(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
उपभोक्ता संस्था दर्ताको लागि दिईने दरखास्त फाराम
श्री …….. सिंचाइ कार्यालय,
……………………… ।
सिंचाइको सामूहिक उपयोग समेतको लागि उपभोक्ता संस्था दर्ता गर्न आवश्यक परेकोले सिंचाइ नियमावली, २०५६ को नियम ३ को उपनियम (१) बमोजिम रु. १००।– दस्तुर तथा उपभोक्ता संस्थाको विधान दुई प्रति समेत यसै साथ संलग्न राखी यो दरखास्त दिइएका छौ ।
१. उपभोक्ता संस्थाको नाम र ठेगाना ः–
२. उपभोक्ता संस्थाको उद्देश्य ः–
३. उपभोक्ता संस्थाले उपयोग गर्ने कुलो÷कुलेसो÷प्रशाखा÷शाखा नहरको नाम ः–
४. उपभोक्ता संस्थाको पदाधिकारीहरुको नाम ः–
५. उपभोक्ताहरुको मंजुरी लिखत ः–
६. अन्य आवश्यक कुरा ः (कुनै भए उल्लेख गर्ने)
माथि उल्लिखित विवरण ठिक सा“चो छ ।
उपभोक्ता संस्थाको तर्फबाट दरखास्त
दिने पदाधिकारीको –
पूरा नाम थर ……………………
पद ………………………………
हस्ताक्षर …………………………
ठेगाना …………………………..